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甘州区2016年新农合补偿政策知识问答

发表时间: 2017-12-07 20:49:06

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    1. 2016年新农合基金筹资标准是什么?

  答:2016年新型农村合作医疗基金筹资标准每人每年530元,其中中央、省、市、区财政承担410元,个人缴纳120元。坚持政府主导、农民自愿参合的原则,以户口簿为依据,以户为单位缴纳参合资金(参合人数不少于户口簿上人员数,但暂未上户的家庭成员可自愿参合,享受新农合待遇);对即将出生的婴儿可提前缴纳参合资金,享受新农合补偿政策。

  2.参合农民普通门诊费用如何报销?

  答:参合农民凭金穗惠农“一卡通”在我区乡镇卫生院、村级卫生室和社区卫生服务中心发生的普通门诊费用按比例实行即时结报。村卫生室普通门诊补偿不设起付线,次均处方值为30元,每人当日累计处方值控制在50元以内,单次门诊费用补偿比例为60%,单次门诊补偿封顶额为24元;乡镇卫生院、社区卫生服务中心普通门诊补偿不设起付线,次均处方值为40元,每人当日累计处方值控制在80元以内,单次门诊费用补偿比例为50%,单次门诊补偿封顶额为30元。

  3.参合农民可以报销的门诊特殊病病种有哪些,如何报销?

  答:门诊特殊病补偿:纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病共分四大类34种。Ⅰ类(4种):尿毒症透析治疗,再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害;Ⅱ类(9种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),恶性肿瘤放化疗,精神分裂症,慢性肾炎并发肾功能不全,失代偿期肝硬化,脑瘫,心脏病并发心功能不全,强直性脊柱炎,重症肌无力;Ⅲ类(14种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,饮食控制无效糖尿病,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病;Ⅳ类(7种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。

  补偿比例与额度:在个人家庭账户统筹金额用完后,可在门诊特殊病定点医疗机构进行治疗并报销医疗费用,门诊特殊病补偿不设起付线,在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿,超过年度限额新农合不予报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元;Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元;Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。

  确诊机构:门诊特殊病由河西学院附属张掖人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市红十字精神病院、区人民医院、区妇幼保健院及省级定点医疗机构负责确诊治疗。

  4. 参合农民住院如何报销,报销比例是多少?

  答:参合患者需住院治疗时因根据病情合理选择就诊医院,应遵循“小病不出村、常见病不出乡,大病不出区,疑难危重再转诊”的原则选择救治医院。

  普通住院报销比例

级别

起付线(元)

次均费用(元)

报销比例(万元)

封顶线(元)

是否需要转院手续

市域外

3000

20000

0-1  40%; 1-2  50%

2-5  60%; 5以上70%

40000

逐级转诊

省级

3000

20000

0-1  40%; 1-2  50%

2-5  60%; 5以上70%

40000

逐级转诊(50种重大疾病除外)

市级

2000

10277

0-1  50%; 1-2  60%

2-5  70%;5以上80%

20000

逐级转诊(50种重大疾病除外)

区级综合

500

3586

90%

10000

逐级转诊(200种分级诊疗病种除外)

区级专科

500

2860

85%

5000

逐级转诊(200种分级诊疗病种除外)

乡级

100

1260/1200

95%

2000

首诊

  5.2016年新农合优惠补偿政策有哪些?

  答:五保户(分散、集中供养)、孤儿、残疾人(壹、贰级)、失独家庭、精准扶贫户、80岁以上老龄人,在普通门诊每人统筹金额用完后,可继续在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就诊20次,按照普通门诊进行补偿,就诊次数超过20次后报销比例减半,年封顶线为1000元;住院起付线降低50%,报销比例提高5%,但不超过100%。新生儿随参合父母自动获得参合资格,当年产生的医疗费用在次年入户籍后予以报销。中医医院或民族医院以及综合医院中医科起付线比同级别医疗机构降低30%,参合农民在各定点医疗机构用纯中医治疗方式,应用地产中草药及中医适宜技术和国家基本药物治疗常见病、多发病的费用纳入新农合全额报销。因见义勇为、参加公益活动或不可抗拒的自然灾害导致住院的参合农民,医疗费用纳入新农合普通住院补偿范围,并减免起付线,报销比例提高10%,但不超过100%。

  6.什么是分级诊疗,分级诊疗怎么报销?

  答:为合理调配优质医疗资源,建立完善基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局,切实解决群众就近就医和“看病贵”问题,实现“能在乡镇卫生院治疗,不到县级医院治疗;能在县级医院治疗,不到省市级医院治疗”,促进患者合理分流,控制医疗费用不合理上涨,我区结合本地实际,确定乡级定点医疗机构80种分级诊疗病种,确定区级定点医疗机构200种分级诊疗病种,并实行中西医治疗同病同价。

  分级诊疗报销标准

分级诊疗级别

病种范围

报销比例

(基准价格以内)

越级

(开具转院手续)

越级

(无转院手续)

2016年

越级

(无转院手续)

2017年

区级

200

个人30%

新农合70%

按转入医院普通住院报销比例报销

原分级诊疗级基准价格20%

不报销

乡级

80

个人10%

新农合90%

按转入医院普通住院报销比例报销

原分级诊疗级基准价格20%

不报销

7.什么样的情况需要开具转诊转院手续?转外就医报销比例是多少?

病种范围

普通病种

重大疾病(50种)

是否需要转院手续

有转院手续

无转院手续

是否需要转院手续

报销比例(基准价以内)

首诊





需要逐级转诊

正常报销

降低10%



需要逐级转疹

正常报销

每跨一级降低10%

不需要转院手续

个人承担30%

合作医疗承担70%

需要逐级转诊

正常报销

每跨一级降低10%

不需要转院手续

个人承担30%

合作医疗承担70%

省外

需要逐级转诊

正常报销

每跨一级降低10%

需要逐级转诊

按普通住院报销

  8.参合农民的住院费用是否全部列入补助范围?

  答:不是。按省、市相关文件规定:超出《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录》(2015版)规定的费用和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目(2015版)》中明确不予报销、或部分报销的费用,在医药批发零售企业购药的费用和非基本医疗费用不属于补助范围,报批时一律予以剔除。

  9.参合农民因意外伤害住院是否报销?

  答:参合农民在生产、生活中发生的无第三方责任意外伤害,其医疗费用纳入新农合普通住院补偿范围,实行患者先自费、后调查、再报销的原则;对因见义勇为、参加公益活动或不可抗拒的自然灾害导致住院的参合农民,医疗费用纳入新农合普通住院补偿范围。


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