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【中医优才学术经验】冠心病防治当益气活血化痰

发表时间: 2020-01-16 19:16:44

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小编说:心脑血管疾病被称为国民健康的“第一杀手”,是当今世界第一大病种,也是导致人类死亡的首位疾病。中医药在治疗心脑血管疾病方面有独特的理论和临床诊疗经验。现辑录全国优秀中医临床人才治疗高血压、冠心病、心悸等的经验。

冠心病指冠状动脉粥样硬化导致管腔出现狭窄或阻塞,或冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。是常见心血管疾病之一,最典型症状就是“心绞痛”,属于中医学“胸痹心痛”范畴。“胸痹”病名最早见于《黄帝内经》,东汉张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中提出“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛……所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”,总结其病机为“阳微阴弦”,上焦阳虚,阴邪上乘,邪正相搏而成。其创制的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤仍为后代中医治疗胸痹心痛的基本方。明清时期,受《证治准绳·诸痛门》和《医林改错》胸痹心痛之影响,活血化瘀法成为近代中医治疗冠心病(胸痹心痛)的主流方法。

西医学对冠心病的诊疗有完整的体系和标准,通过各种相关检查,明确诊断及分型,尽管各种治疗指南更新迭出,介入手段、外科搭桥手术也在不断改进,但中医药在冠心病防治中的作用越来越被广大医患所推崇。在近30年中西医结合的心血管专科临床实践中,在多位明师指导下,笔者对中医药辨治冠心病体会颇深。

辨病很容易

“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”,笔者认为冠心病的发生与发展始终属于虚实夹杂,只不过正虚邪实力量存在动态变化而已。正虚包括气虚、阳虚、阴虚、血虚,邪实包含气滞、寒凝、痰浊、血瘀。即使无明显症状,舌、脉正常,缺乏宏观辨证依据,只要有冠脉狭窄或阻塞或痉挛导致的心肌缺血缺氧病理改变,局部虚实夹杂之气虚、痰瘀络阻就是存在的。痰瘀络阻影响气机之通畅,且冠心病乃心身疾病,与情志不畅、肝气郁结紧密相关,故存在轻重不一的气滞。其病位在心,涉及肝、肺、脾、肾等脏,病机主要为心脉痹阻、心失所养。

胸痹心痛是以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病。结合西医学相关检查,诊断与鉴别诊断均不困难,故辨病很容易。

辨证需细察

首辨轻重缓急

病情轻缓者可无任何不适,或闷痛不甚,持续时间短,劳累或情绪激动时易发作,休息或含服药物后可缓解;重急者胸痛剧烈,伴冷汗出,痛及肩背,持续时间长,静息状态下亦可发作,含服药物后难以缓解。轻缓者予中药缓图长效,重急者当中西结合,快速缓解疼痛,解救心肌,保持心功能。

次辨虚实多少

依据症、舌、脉表现,辨其正虚为哪般(气虚、阳虚、阴虚、血虚),邪实为何物(气滞、寒凝、痰浊、血瘀),以正虚邪实之动态变化辨证、处方用药之依据。气虚多见气短、心悸,舌淡苔薄白,脉弱,劳则易发之特点;阳虚多见心悸而有胸中怕冷空虚感,形寒怕冷或肢末发凉不温,舌淡苔薄滑,脉沉细微;阴虚多见悸烦惊惕,寐少梦多,手足心热,舌红少苔,脉细数少力;血虚多见心悸怔忡,健忘、寐少梦多,头晕面白乏力,舌淡,脉细弱或结代。气滞多见胸胁郁结不畅,喜叹息,常因暴怒而发病,脉弦;寒凝多见素体气虚或阳虚之人,因气候寒冷或骤感风寒而发病或加重,伴恶寒、甚则手足不温,面色青白,脉沉紧或迟细;痰浊多见于肢体沉重、肥胖之人,胸闷重而痛微,舌体胖大边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑或弦滑;血瘀多见胸痛如针刺或绞榨样,入夜尤甚,可因劳累、暴怒而加重,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦涩。临床所见大多为兼夹证候,少有单纯见证。如无明显症状,则按气虚瘀痰阻络轻证处置。

治则治法、处方用药需机灵

治则治法

冠心病是虚实夹杂之证,扶正祛邪乃其基本治则;扶正包括益气、温阳、养阴、补血,驱邪不外理气、散寒、活血、化痰。因动脉粥样硬化是冠心病的病理基础,结合现代中医对“痰瘀互结证”与“高脂血症、动脉粥样硬化”相关性研究结果,益气活血化痰法当贯穿所有冠心病防治过程。

处方用药

笔者治疗冠心病基本方:黄芪15~60克,性味甘、温,可益气行气;蒲黄10~15克,性甘、平,可活血化瘀;苏木10~15克,性甘、平,可行血祛瘀;瓜蒌10~30克,性甘、寒,可宽胸涤痰。诸药配合,性味平和,具有益气活血化痰功效,可为他证之基础方。

加减:气虚证加人参10~15克、白术10~15克等健脾补气、敛气。阳虚证加肉桂5~10克、制附片5~10克、干姜5~10克、桂枝10~15克、仙灵脾10~15克等温补心肾之阳,炒白术10~15克、茯苓15~30克、大腹皮10~15克等健脾行气利水以防阳虚水泛。阴虚证加麦冬10~15克、石斛15~30克、玉竹10~15克、琥珀3~6克等养阴宁心安神。血虚证加白芍、生/熟地15~30克、龙眼肉、酸枣仁10~15克、制远志10克等养血宁心。气滞证加降香10克、川芎6~10克、玄胡10~15克、三七粉5~10克等行气活血。血瘀证加丹参15~30克、红花5~10克、赤芍10~15克、桃仁10克活血化瘀。寒凝证加薤白10~15克、桂枝15~30克、细辛3~6克等辛温散寒。痛剧急作者,予苏合香丸或麝香保心丸舌下含服。痰浊证可加半夏6~10克、地龙10克、竹茹10~30克、陈皮6~10克等宽胸化痰。

临证之时,因病证虚实兼夹变化多端,轻重不一,尽可在自由组合随证加减、权宜用药。

病案举例

刘某,男,43岁,2018年11月10日就诊,因胸闷隐痛反复3年,加重2天就诊。患者3年前驾车途中突发胸前区闷痛不适伴濒死感,持续2小时不解,急送医院,经冠脉造影等相关检查明确诊断为冠心病、急性心梗给予溶栓、球囊扩张后植入支架2支,术后心痛明显缓解,出院后一直按医嘱服药,但胸前区闷痛时有反复,2天前因与人争执而发病。刻下见:胸闷隐痛,手足欠温,喜叹息,口干苦,大便溏稀,舌淡红,边有齿痕,苔薄白,脉沉微。血压:135/90mmHg,属阳虚气滞血瘀、兼气郁化火证,治以温阳宽胸、化瘀通络,同时理气泄火。

处方:黄芪30克,人参10克,苏木10克,蒲黄15克,瓜蒌皮10克,玄胡15克,桂枝10克,制附片先煎10克,干姜6克,炒白术10克,茯苓30克,红景天15克,葛根45克,郁金10克,炒山栀10克。服药7剂后复诊,诸症较前好转,情绪激动时仍有胸闷隐痛,口干苦减,舌淡红,苔薄白有裂缝,左脉细微, 血压:130/85mmHg,原方改瓜蒌皮15克、加薤白10克。继服7剂后,口干苦消失,大便已成形,胸闷痛一周内仅发作1次。上方去炒山栀、干姜,改茯苓15克、玄胡10克,继服15剂后,诸症消失,日常作息已无不适。

按:患者诊断明确,素体阳虚,长期劳神积久成疾,因焦虑而气滞不舒,故胸闷痛时作,遇情绪刺激而诱发。气郁日久化火,故用郁金、炒山栀以疏肝气、泄肝火,温补脾肾当轻用以防助火,炒白术、茯苓健脾利水实大便。因血压偏高,故取现代药理研究证明有较好降压作用、又能改善心脑循环障碍及耐缺血缺氧能力的红景天、葛根。


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