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2022年甘州区城乡居民参保缴费及待遇享受政策问答

发表时间: 2022-11-12 08:31:52

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1.城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些?

答:城乡居民基本医保的参保范围包括职工基本医疗保险参保范围以外的以下人员:1.农村和城镇非从业居民(含中小学生、学龄前儿童);2.全日制普通高等学校和职业高中、中专、技工学校学生;3.在甘州区取得居住证且未在甘州区外参保的居民;4.农民工和灵活就业人员依法参加职工医保有困难的;5.国家和省市规定的其他人员。

2.城乡居民的参保缴费标准是多少?

答:城乡居民基本医疗保险基金主要由政府补贴和个人缴费构成,2022年每人缴费350元,各级财政补助610元,总计960元。

3.城乡居民参保缴费截止日期是哪天?

答:2022年城乡居民基本医疗保险参保缴费截止日期为2022年12月31日,在规定的参保缴费期内缴费的城乡居民,待遇享受期为2023年1月1日至12月31日。未参保缴费的城乡居民,门诊及住院费用由个人自负。

4.城乡居民如何办理参保缴费手续?

答: 上年度已在甘州区参保缴费的城乡居民,可通过农商银行、农业银行、兰州银行营业网点、农商银行、农业银行、兰州银行手机APP、微信(“城市服务→社保→甘肃社保缴纳→城乡居民医疗保险”)、支付宝(“市民中心→社保→居民医保缴费”)、税务客户端代征系统、甘肃税务缴费小程序等缴费渠道缴费;断保或新参保居民,必须到居住地乡镇、街道社区办理参保登记手续后再缴费。参保群众通过微信、支付宝等线上渠道缴费后,应及时查验是否缴费成功,缴费未成功的,保留未成功缴费提示截图,及时与所在乡镇、街道(社区)医保工作人员联系,以便查找缴费不成功原因,处理缴费信息。

5.2022年特殊人群如何参保缴费资助?

答:①特困人员、孤儿(包括事实无人抚养儿童)实行全额资助,个人不再缴费,由区医保服务中心根据民政部门提供的人员花名册,从医疗救助资金中给予全额资助,户籍所在地的乡镇、街道(社区)直接办理参保登记手续。②低保对象实行定额资助。其中:农村一、二类低保和城市全额低保对象资助标准为250元,农村三、四类低保和城市差额低保对象资助标准为190元。③乡村振兴部门认定的返贫致贫人口实行定额资助,资助标准为190元。④乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口,实行定额资助,资助标准为150元。⑤已脱贫人口实行定额资助,在过渡期内逐步下调,2022年资助标准为100元。定额资助对象参保资助金,按照“先缴后补”原则,由参保人员按照缴费标准全额缴费后,区医保服务中心从医疗救助资金中按相应资助标准,将资助金打入参保人员“一卡通”或银行卡。城乡低保对象、返贫致贫人口、已脱贫人口和易返贫致贫人口,当月参保,次月资助。非资助对象参保缴费后,新增认定为资助对象的,应及时给予参保资助。资助对象同时具有多重身份的,严格按照就高不重复原则实行参保资助。资助对象参保资助后身份类别发生变化,导致资助标准提高的,按照新资助标准进行补差。

6.新生儿如何办理参保缴费手续?

答:①当年出生的新生儿,监护人应自出生之日起90天(含)内按规定为该新生儿办理当年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴费。参保缴费后,新生儿自出生之日起至当年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇,监护人未在规定期限内为新生儿参保缴费的,不享受城乡居民基本医疗保险待遇。②10月1日至12月31日出生的新生儿,因户籍等问题当年未能参保缴费,监护人可在新生儿出生之日起90天(含)内为该新生儿办理次年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用,并自出生之日起至次年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。③父母亲有一方在甘肃省参加城镇职工或城乡居民基本医疗保险,新生儿出生后在规定期限内尚未办理参保手续就因病死亡的,发生住院医疗费用由监护人携带相关资料到母亲或父亲参保地经办机构按城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助相关政策报销。

7.居民在参保缴费期内因户口迁出、出国定居、死亡、失踪的,应如何终止参保关系、办理退费手续?

答:参保居民在缴纳下一年度居民医保费后,在缴费期内因重复缴费、死亡、失踪、出国定居、参加职工医保或其他统筹地区居民医保的,本人、委托人或受益人可持死亡证明、身份证或户口本复印件、银行卡复印件(注明银行卡号码和联系电话)到居住地所在乡镇、社区医保窗口,填写《张掖市城乡居民基本医疗保险信息注销登记表》,由乡镇、社区负责统一审核收集资料后,按月报送税务部门办理参保信息注销和退费手续,已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴的救助对象,只退回个人缴费部分;待遇享受期开始后,因上述原因暂停居民医保参保关系的,个人缴费不再退回。退费截止时间为2022年12月30日,税务部门联系电话:0936-8219073。

8.城乡居民参加医保享受哪些医疗保障待遇?

答:门诊费用统筹、政策范围内住院医疗费用报销、门诊慢性特殊疾病费用报销、“两病”门诊费用报销、“国谈药品”门诊费用报销、大病保险、医疗救助。

9.城乡居民普通门诊有哪些规定?

答:参保居民普通门诊年度个人最高支付限额为每人每年80元,报销比例为70%,不设门诊日诊疗报销封顶额度。

10.城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销标准是多少?

答:起付标准:统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为200元、700元、1500元,跨市(跨省)定点医疗机构住院起付标准为3000元。报销比例:统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构住院报销比例分别为85%、80%、75%,跨市(跨省)定点医疗机构住院报销比例均为65%。一个结算年度内,统筹基金累计最高支付限额为5万元。符合国家计划生育政策规定的生育妇女,住院分娩实行定额补助,补助标准为单胎顺产1200元;单胎难产2000元;多胎顺产(包括难产)的,每多一孩补助400元。住院分娩期间发生并发症的合规费用纳入基本医疗保险统筹基金支付。

11.城乡居民基本医疗保险报销后,个人负担仍很重怎么办?

答:根据国家有关规定,城乡居民在参保缴费后,2022年由医保部门从所筹集资金中按每人每年90元的标准,统一为所有参保居民办理大病保险,享受城乡居民基本医疗待遇后,政策范围内自付部分符合全省城乡居民大病医疗保险政策相关规定的,由承办全省城乡居民大病医疗保险业务的人保财险张掖分公司按规定进行再报销。

12.城乡居民大病保险的报销标准是多少?

答:2022年城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后,个人自付合规医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数,纳入大病保险报销范围,报销比例分段递增。补偿基数0—1万元(含1万元)报销60%;1—2万元(含2万元)报销65%;2—5万元(含5万元)报销70%;5—10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%。特困人员(孤儿)、低保对象、返贫致贫人口住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用按现行基本医保政策报销后,政策范围内个人自付医疗费用大病保险起付线降低50%,分段报销比例提高5个百分点。

13.城乡居民发生意外伤害怎么报销?

答:城乡居民参保人员在生产生活中发生意外伤害且无他方责任和他方赔偿的,纳入城乡居民医保支付范围,基本医保年度最高支付限额为1.5万元,大病保险最高支付限额2万元。

14.门诊慢特病保障范围和对象是哪些?

答:门诊慢特病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、不需要住院治疗,由医保统筹基金支付的疾病。凡参加我区城乡居民基本医疗保险的参保人员,所患疾病属于政策规定病种范围,符合病种认定标准的,可按规定申报门诊慢特病。

15.甘州区的城乡居民在哪里申报门诊慢特病?

答:符合慢特病条件的城乡居民可在规定时限内向居住地社区卫生服务中心或参保地乡镇卫生院申报,张掖农场职工(居民)门诊慢性病申报资料由张掖农场职工医院负责收集汇总上报;河西学院学生门诊慢特病资料收集及鉴定工作由河附二院负责。

16.门诊慢特病随时申报病种有哪些?

答:门诊慢特病Ⅰ类病种中慢性肾功能衰竭(透析治疗)、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、血友病、结缔组织病、苯丙酮尿症、脑卒中、结核(耐药性结核)可以随时申报。门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种每季度申报认定一次。申报资料医院报送时间为每季度最后一个月的15日前,即:3月15日前、6月15日前、9月15日前、12月15日前。

17.门诊慢特病需要复审的病种有哪些?

答:甲状腺功能异常每5年复审一次,乙肝每4年复审一次;脑卒中后遗症每3年复审一次;血小板减少性紫癜、癫痫、椎间盘突出每2年复审一次;女性盆腔炎、布鲁氏菌病、普通结核、丙肝每1年复审一次;其他病种暂不复审。

18.门诊慢特病如何报销?

答:①凡申报认定为门诊慢特病Ⅰ类病种的参保人员和Ⅱ类、Ⅲ类病种的农村低收入人口和已脱贫人口,从通过审核认定后次日起享受慢性病待遇,其病种年度最高限额按照年度计算,医保经办机构备案登记前发生的门诊慢特病医疗费用,医保基金不予支付。 ②凡申报认定为Ⅱ类、Ⅲ类病种的参保人员,从通过审核认定后次季度首月起开始享受慢性病待遇,病种补助限额按病种年度最高支付限额平均分摊到每个季度,再按剩余季度数核定补助限额。医保经办机构备案登记前发生的门诊慢特病医疗费用,医保基金不予支付,③门诊慢特病不设起付线,在相应病种年度最高支付限额内,职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80%、70%报销,使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用,参保职工、居民先由个人分别自负10%、20%后再进行报销。经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员,在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用,纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

19.参保人员能申报几个门诊慢特病病种?

答:参保人员患有两种以上门诊慢特病的,最多申报两个病种,一个主要病种和一个附加病种。门诊慢特病年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定,主要病种和附加病种年度最高支付限额不累加计算。享受门诊慢特病待遇的参保人员,因病情发展、身体变化等原因确需变更或者新增病种的,应按照初次申请程序办理,最高支付限额按照新的病种计算,享受剩余月份的门诊慢特病待遇。未按规定参加职工及居民医保的,不享受门诊慢病报销待遇。

20.申报门诊慢特病需提交那些资料?

答:新申报慢特病的参保人员需填写《甘州区基本医疗保险门诊慢特病申请表》(一式两份),申报门诊慢特病Ⅰ类病种,需提供本人近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件一份(须加盖医院病案专用章)、社保卡或身份证复印件两份;申报Ⅱ类病种的,须提交本人近两年有确诊意义的完整住院病历复印件一份(须加盖医院病案专用章);申报Ⅲ类病种的,可提交二级及以上定点医疗机构和医保医师(含检验、检查医师)出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单,社保卡或身份证复印件两份。

21.提供门诊慢特病申报资料的定点医院有哪些?

答:城乡居民需提供二级及以上医院、市域外二级以上定点医疗机构的诊断证明、检验、检查报告单或申请病种相符合的住院病历作为申报资料。

22.门诊慢特病就诊医院有哪些?

答:凡确定为城乡居民门诊慢特病的参保人员,可持《张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表》复印件,选择由医保部门确定为门诊慢性病定点医疗机构的乡镇卫生院、社区卫生服务中心或二级以上医院(含张掖安定医院、张掖仁泽医院、张掖复兴风湿病医院、张掖天慈阳光医院、张掖安贞妇产医院、张掖圣德医院、张掖市儿童康复中心)就诊,非定点医院不予报销。

23.城乡居民高血压糖尿病“两病”门诊用药如何保障?

答:参加城乡居民基本医疗保险的“两病”患者,虽未发生靶器官损害但确诊为高血压和糖尿病的,需要长期规范门诊药物治疗的,门诊药品费用纳入医保基金支付,不设起付线,设置年度报销限额和支付比例。①一个结算年度内,发生的门诊用药费用,医保基金最高支付限额分别为320元、640元,同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额在960元。②参保患者年度支付限额中政策范围内药品费用支付比例为50%。③门诊使用《“两病”用药目录》中的乙类药品,个人先行自付比例按我市现行政策执行,使用《“两病”用药目录》以外以及“两病”诊疗项目的,不享受“两病”门诊用药保障待遇。④因病情需要住院就医的,住院期间的医疗费用按现行住院报销政策执行,不能同时报销“两病”门诊药品费用。⑤患“两病”但未进行申报或者未达到“两病”确诊标准的参保患者,由基层定点医疗机构落实基本公共卫生管理和全科医师责任,科学引导、积极预防,执行门诊统筹政策待遇。⑥门诊用药保障的待遇有效期为当年参保年度,正常缴费参加次年居民医保的人员,待遇自动延续。参保中断后重新参保的“两病”患者应当重新认定。

24.城乡居民基本医疗保险执行哪些目录标准?

答:城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录和统一的医疗保险诊疗项目收费标准,对符合规定的医疗服务费用,基金予以支付;对使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用,统筹基金不予支付。

25.到异地看病就医需办理哪些手续?

答:参保人员因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因在异地就医的,应持社保卡到滨河新区甘州区政务大厅二楼四号厅医保窗口办理异地就医备案手续,也可通过电话、传真或登录国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序进行异地就医备案。异地就医时,须携带社保卡或医保电子凭证。

26.办理异地就医备案手续后如何结算?

答:参保人员出院时,持社保卡或医保电子凭证即可进行医疗费用直接结算,个人只缴纳自负费用,结算时执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目目录,报销标准执行参保地政策。未办理备案手续的,在执行相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上降低10个百分点报销。若系统无法结算,请及时将截图拍照后与区医保服务中心经办人员联系沟通,查找原因后仍无法结算的,先全额垫付,再回参保地报销。目前,省内城乡居民就诊,已实现了基本医保、大病保险“一站式”结算;低收入人口已实现了基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。咨询联系电话:0936--8214935。

27.医疗救助政策是如何规定的?

答:医疗救助门诊和住院救助共用年度救助限额。在年度救助限额内,对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付部分,实施分类救助。

特困人员(孤儿)医疗救助比例自2021年8月1日起,由90%调整为100%;

一、二类低保对象、城市全额保障对象医疗救助比例自2021年8月1日起,由70%调整为75%,三、四类低保对象、城市差额保障对象和返贫致贫人口救助比例为70%;

纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口,自2021年8月1日起,救助比例为60%;

已脱贫人口自2021年8月1日--12月31日,医疗救助比例由70%调整为60%,2022年至2025年医疗救助比例逐年下调。

年度救助限额均5万元,30种重特大疾病年度救助限额为8万元,住院和门诊慢特病费用救助共用年度救助限额。具有多重身份的医疗救助对象,按照就高不就低原则实施救助。

二次倾斜救助。自2021年8月1日起,在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的直接救助对象和依申请救助对象,经三重制度综合保障后,政策范围内个人自付费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分,按照30%的比例实行二次倾斜救助,二次倾斜救助不计入年度救助限额。

依申请救助。对乡村振兴部门认定的低保边缘家庭成员和由民政部门会同医保等部门认定的因病致贫重病患者,通过依申请方式实行救助。经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者,自申请之日前12个月内发生的政策范围内住院及门诊慢特病费用,经基本医保、大病保险支付后的年度救助起付标准以上的个人自付部分按60%的比例实行救助,其中,低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元,因病致贫重病患者为5000元。年度救助限额同直接救助限额一致。

28、什么是“国家组织药品集中带量采购”?

国家组织药品集中带量采购是按照党中央国务院等部门决策部署,国家医保局等部门组织各省组成采购联盟,明确药品采购数量,进行集中采购,以量换价,最终目的是让群众以比较低廉的价格用上质量好的药品。

29、国家组织药品集中带量采购有哪些中选药品?哪里可以买到?

目前,甘州区定点医疗机构(含村卫生室)已开展六批次国家组织和5批省际联盟带量采购药品,共286个品种,涉及高血压、糖尿病、消化道疾病、抗菌消炎、精神类疾病、慢性病及恶性肿瘤等多个治疗领域,广大患者可以到各定点公立医疗机构购买。



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