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2021年甘州区城乡居民参保缴费及待遇享受政策问答

发表时间: 2021-11-22 16:51:05

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1.城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些?

答:城乡居民基本医保的参保范围包括职工基本医疗保险参保 范围以外的以下人员:1.农村和城镇非从业居民(含中小学生、学龄 前儿童);2.全日制普通高等学校和职业高中、中专、技工学校学生;3.在甘州区取得居住证且未在甘州区外参保的居民;4.农民工和灵活 就业人员依法参加职工医保有困难的;5.国家和省市规定的其他人员。

2.城乡居民的参保缴费标准是多少?

答 :城乡居民基本医疗保险基金主要由政府补贴和个人缴费构成,2021年每人缴费320元,各级财政补助580元,总计900元, 其中:门诊统筹划入80元,大病保险划入90元,5%风险调剂金计 提45元,统筹基金划入685元。

3.城乡居民基本医保何时参保缴费?

答:我区2021年城乡居民参保缴费时间为2021年7月1日至 2021年12月25日(新参保人员必须在12月24日前缴费),参保缴费后从2022年1月1日至12月31日享受城乡居民医保待遇。未参 保缴费的城乡居民,门诊及住院费用由个人自负。

4.城乡居民如何办理参保缴费手续?

答:上年度已在甘州区参保缴费的城乡居民,可选择在农业银 行或农商银行任一营业网点缴费,也可通过农业银行、农商银行手机APP、微信或支付宝自助缴费;断保或新参保居民,必须到居住地 乡镇、街道社区办理参保登记手续后再缴费。在参保缴费期内,参保居民通过手机银行APP、微信、支付宝缴费后,应及时查验是否缴费成功,缴费未成功的,保留提示图片,及时与所在乡镇、街道社区医保工作人员联系,以便查找原因重新缴费。

5.特殊人群如何参保缴费资助?

答:(一)特困人员、孤儿实行全额资助政策,由区医保服务中心根据民政部门提供的人员花名册,从医疗救助资金中给予全额资助,个人不再缴费,户籍所在地的乡镇、街道(社区)直接办理参 保登记手续。

(二)农村一、二类低保和城市全额低保对象资助标准为220元;农村三、四类低保和城市差额低保对象资助标准为160元;乡 村振兴部门认定的返贫致贫人口资助标准为160元;脱贫人口和符 合条件的监测对象(乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口)资助标准为100元。定额资助对象参保资助金,按照“先缴后补”原则,由 参保人员按照缴费标准全额缴费后,区医保服务中心从医疗救助资金中按相应资助标准,将资助金打入参保人员“一卡通”或银行卡。

(三)特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人员和符合条件的监测对象中具有多重身份的,按照就高不就低的原则实施资助;低保 对象、返贫致贫人口、脱贫人口和符合条件的监测对象(乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口),当月参保,次月资助。

6.新生儿如何办理参保缴费手续?

答:(一)当年出生的新生儿,监护人应自出生之日起90天(含) 内按规定为该新生儿办理当年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴  费。参保缴费后,新生儿自出生之日起至当年12月31日享受城乡  居民基本医疗保险待遇,监护人未在规定期限内为新生儿参保缴费  的,不享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(二)10月1日至12月31日出生的新生儿,因户籍等问题当 年未能参保缴费,监护人可在新生儿出生之日起90天(含)内为该 新生儿办理次年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用,并自出生之日起至次年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(三)父母亲有一方在甘肃省参加城镇职工或城乡居民基本医疗保险,新生儿出生后在规定期限内尚未办理参保手续就因病死亡的,发生住院医疗费用由监护人携带相关资料到母亲或父亲参保地经办机构按城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助相关政策报销。

7.城乡居民参保缴费后如何申领社保卡?

答:城乡居民参保后没有社会保障卡的,带身份证或户口本原 件、复印件到所属乡镇、社区申请办理社保卡。12岁以上的参保人 申办社保卡时需携带电子版的证件照(白底,规格358*441)或由工 作人员直接提取公安系统的身份证照片,12岁以下的参保儿童可不 提供照片直接申办社保卡。申办后经社保卡服务银行核检通过的可成功制作社保卡,如核检不通过的,需申请人本人携带户口本或身份证原件到社保卡服务银行核实身份信息后,到所属乡镇、街道社区重新申办社保卡。社保卡制作成功后,由所属乡镇、街道社区分发社保卡。社保卡医保功能由分发单位做“领卡启用”后就可正常 在定点医疗机构和零售药店使用(医保功能初始密码:123456);社 保卡金融功能需本人携带身份证或户口本、社保卡到社保卡服务银行激活,方可使用银行功能。

8.社保卡出现问题后该如何处理?

答:社保卡丢失或消磁的,由本人携带身份证或户口本到社保卡服务银行挂失或注销后,携带挂失单或注销单到所属乡镇、街道社区申请补办社保卡;参保人参保信息错误或查询社保卡消费信息 等业务均可到所属乡镇、街道社区办理。

9.居民在参保缴费期内因户口迁出、出国定居、死亡、失踪的,应如何终止参保关系、办理退费手续?

答:参保居民在缴纳下一年度居民医保费后,在缴费期内因重复缴费、死亡、失踪、出国定居、参加职工医保或其他统筹地区居民医保的,本人、委托人或受益人可持死亡证明、身份证或户口本复印件、银行卡复印件(注明银行卡号码和联系电话)到居住地所 在乡镇、社区医保窗口,填写《张掖市城乡居民基本医疗保险信息注销登记表》,由乡镇、社区负责统一审核收集资料后,按月报送税务部门办理参保信息注销和退费手续,已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴的救助对象,只退回个人缴费部分;待遇享受期开始后,因上述原因暂停居民医保参保关系的,个人缴费不再退回。退费截止时间为2021年12月30日,税务部门联系电话:0936-8219073。

10.城乡居民参加医保享受哪些医疗保障待遇?

答:门诊费用统筹、政策范围内住院医疗费用报销、门诊慢性 特殊疾病费用报销、“两病”门诊费用报销、“国谈药品”门诊费用报销、大病保险、医疗救助。

11.城乡居民普通门诊有哪些规定?

答:参保居民普通门诊年度个人最高支付限额为每人每年80元, 报销比例为70%,不设门诊日诊疗报销封顶额度。

12.城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销标准是多少?

答:起付标准:统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构住院 起付标准分别为200元、700元、1500元,跨市(跨省)定点医疗机 构住院起付标准为3000元。报销比例:统筹区内一级、二级、三级 定点医疗机构住院报销比例分别为85%、80%、75%,跨市(跨省) 定点医疗机构住院报销比例均为65%。一个结算年度内,统筹基金 累计最高支付限额为5万元。符合国家计划生育政策规定的生育妇女,住院分娩实行定额补助,补助标准为单胎顺产1200元;单胎难产2000元;多胎顺产(包 括难产)的,每多一孩补助400元。住院分娩期间发生并发症的合 规费用纳入基本医疗保险统筹基金支付。

13.城乡居民基本医疗保险报销后,个人负担仍很重怎么办?

答:根据国家有关规定,城乡居民在参保缴费后,2021年由医 保部门从所筹集资金中按每人每年90元的标准,统一为所有参保居 民办理大病保险,享受城乡居民基本医疗待遇后,自付部分符合全省城乡居民大病医疗保险政策相关规定的,由承办全省城乡居民大 病医疗保险业务的人保财险张掖分公司按规定进行再报销。目前,已按规定办理了异地就医备案手续的城乡居民,在甘肃省内医院就诊出院后,基本医保、大病保险可实现“一站式”结算;在省外医院出院时目前只能报销基本医保费用,大病保险尚不能实现“一站 式”结算,患者需持相关资料到人保财险张掖分公司(咨询电话:0936-8683682)或区政务大厅二楼四号厅医保窗口办理大病报销手续(咨询电话:0936-8214935);在区医保中心报销的费用,基本医 保、大病保险也可实现“一站式”结算。

14.城乡居民大病保险的报销标准是多少?

答:2021年城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本 医保政策规定报销后,个人自付合规医疗费用超过起付线5000元以 上的部分作为补偿基数,纳入大病保险报销范围,报销比例分段递增。补偿基数0—1万元(含1万元)报销60%;1—2万元(含2万 元)报销65%;2—5万元(含5万元)报销70%;5—10万元(含 10万元)报销75%;10万元以上报销80%。特困人员(孤儿)、低保对象、返贫致贫人口住院及门诊慢性特 殊疾病医疗费用按现行基本医保政策报销后,政策范围内个人自付医疗费用大病保险起付线降低50%,分段报销比例提高5个百分点。

15.城乡居民患重大疾病怎么办?

答:城乡居民患甘肃省规定的50种重大疾病,住院时不设起付线,相应病种最高限额内的合规费用,统筹基金报销比例为70%。 一个结算年度内,累计不超过该病种最高支付限额;最高支付限额低于5万元的重大疾病病种,执行就高原则,年度内最高支付限额为5万元。

16.城乡居民发生意外伤害怎么报销?

答:城乡居民参保人员在生产生活中发生意外伤害且无他方责 任和他方赔偿的,纳入城乡居民医保支付范围,基本医保年度最高支付限额为1.5万元,大病保险最高支付限额2万元。

17. 门诊慢特病保障范围和对象的人群是哪些?

答:门诊慢特病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、 不需要住院治疗,由医保统筹基金支付的疾病。凡参加我区城乡居民基本医疗保险的参保人员,所患疾病属于政策规定病种范围,符合病种认定标准的,可按规定申报门诊慢特病。

18.甘州区的城乡居民在哪里申报门诊慢特病?

答:符合慢特病条件的城乡居民可在规定时限内向居住地社区 卫生服务中心或参保地乡镇卫生院申报,张掖农场职工(居民)门 诊慢性病申报资料由张掖农场职工医院负责收集汇总上报;河西学院学生门诊慢特病资料收集及鉴定工作由河附二院负责。

19. 门诊慢特病随时申报病种有哪些?

答:门诊慢特病Ⅰ类病种中慢性肾功能衰竭(透析治疗)、器官 移植抗排异治疗、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、血友病、结缔组织病、苯丙酮尿症、脑卒中、结核(耐药性结核)可以随时 申报。门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种每年申报认定一次。

20.从 2021 年门诊慢特病需要复审的病种有哪些?

答:甲状腺功能异常每5年复审一次,乙肝每4年复审一次;脑卒中后遗症每3年复审一次;血小板减少性紫癜、癫痫、椎间盘突出每2年复审一次;女性盆腔炎、布鲁氏菌病、普通结核、丙肝每1年复审一次;其他病种暂不复审。

21. 门诊慢特病如何报销?

答:门诊慢特病不设起付线,在相应病种年度最高支付限额内,城乡居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的70%报销,使用乙 类药品和诊疗项目所发生的费用,参保居民先由个人分别自负20%后再进行报销。经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员,在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用,纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

22.参保人员能申报几个门诊慢特病病种?

答:参保人员患有两种以上门诊慢特病的,最多申报两个病种,一个主要病种和一个附加病种。从2021年1月1日起享受门诊慢特 病待遇。门诊慢特病年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定,主要病种和附加病种年度最高支付限额不累加计算。

23. 申报门诊慢特病需提交那些资料?

答:新申报慢特病的参保人员需填写《甘州区基本医疗保险门诊慢特病申请表》(一式两份),申报门诊慢特病Ⅰ类病种,需提供 本人近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件一份(须加盖医院病案专用章)、社保卡或身份证复印件两份;申报Ⅱ类病种的,须提交本人近两年有确诊意义的完整住院病历复印件一份(须加盖医院病案专用章);申报Ⅲ类病种的,可提交二级 及以上定点医疗机构和医保医师(含检验、检查医师)出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单,社保卡或身份证复印件两份。以前年度已按规定享受门诊慢性病待遇的参保人员,可按慢性病申报流程在规定时间内申报附加病种,提供相关申报资料,过期不再安排审核。

24.提供门诊慢特病申报资料的定点医院有哪些?

答:城乡居民需提供二级及以上医院(含张掖仁泽医院、张掖 复兴风湿病医院、张掖天慈阳光医院、张掖手足创伤骨科医院、张掖安定医院、张掖安贞妇产医院、张掖圣德医院、张掖爱尔眼科医院、石学良眼科医院),市域外二级以上定点医疗机构的诊断证明、检验、检查报告单或申请病种相符合的住院病历作为申报资料。

25. 门诊慢特病就诊医院有哪些?

答:凡确定为城乡居民门诊慢特病的参保人员,可持《甘州区 基本医疗保险门诊慢特病申请表》复印件,选择由医保部门确定为 门诊慢性病定点医疗机构的乡镇卫生院、社区卫生服务中心或二级以上医院(含张掖安定医院、张掖仁泽医院、张掖复兴风湿病医院、张掖天慈阳光医院、张掖安贞妇产医院、张掖圣德医院、张掖市儿童康复中心、张掖润达医院)就诊,非定点医院不予报销。

26.城乡居民高血压糖尿病 “两病” 门诊用药如何保障?

答:参加城乡居民基本医疗保险的“两病”患者,虽未发生靶 器官损害但确诊为高血压和糖尿病的,需要长期规范门诊药物治疗的,门诊药品费用纳入医保基金支付,不设起付线,设置年度报销限额和支付比例。

(1)一个结算年度内,发生的门诊用药费用,医保基金最高支 付限额分别为320元、640元,同时合并高血压和糖尿病的年度支付 限额在960元。

(2)参保患者年度支付限额中政策范围内药品费用支付比例为50%。

(3)门诊使用《“两病”用药目录》中的乙类药品,个人先行 自付比例按我市现行政策执行,使用《“两病”用药目录》以外以及 “两病”诊疗项目的,不享受“两病”门诊用药保障待遇。

(4)因病情需要住院就医的,住院期间的医疗费用按现行住院报销政策执行,不能同时报销“两病”门诊药品费用。

(5)患“两病”但未进行申报或者未达到“两病”确诊标准的 参保患者,由基层定点医疗机构落实基本公共卫生管理和全科医师责任,科学引导、积极预防,执行门诊统筹政策待遇。

(6)门诊用药保障的待遇有效期为当年参保年度,正常缴费参加次年居民医保的人员,待遇自动延续。参保中断后重新参保的“两病”患者应当重新认定。

27.城乡居民基本医疗保险执行哪些目录标准?

答:城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊 疗项目目录、医疗服务设施标准目录和统一的医疗保险诊疗项目收费标准,对符合规定的医疗服务费用,基金予以支付;对使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用,统筹基金不予支付。

 

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